Briser les mythes
1. La santé coûte trop cher à l'État
Les coûts en santé sont passés de 30 % à 38 % entre 1976 et 2006, selon les chiffres de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS). L'essentiel de cette augmentation des coûts a eu lieu durant la dernière décennie. Or, au cours des cinq dernières années, les recettes de l’État ont diminué de près de cinq milliards, suite à des baisses d’impôts. Bref, l’augmentation du pourcentage du budget provincial alloué à la santé s’explique moins par une hausse des coûts en santé (numérateur) que par une baisse des subsides gouvernementaux (dénominateur) . De plus, ce sont les dépenses privées (surtout en médicaments) qui expliquent la plus grande part de la hausse des coûts de santé. Donc, cette hausse des coûts résulte essentiellement d'une diminution des revenus de l'État couplée à une augmentation du coût et du volume d'utilisation des médicaments . Quoiqu'il en soit, cette hausse des coûts en santé n'est pas aussi vertigineuse que l'on aimerait nous le faire croire.
2. Le système de santé est exclusivement financé par le public
Le financement du système de santé (soins hospitaliers, médicaments, soins paramédicaux) est à 70 % public et à 30 % privé, ce qui place le Québec légèrement sous la moyenne des pays de l’OCDE, où 72 % du financement provient de l’État. La particularité du Québec tient du fait que la prestation des soins hospitaliers ne peut être financée par le privé.
3. Le système de santé canadien est médiocre, car il se classe trentième
Une étude de 2000 publiée par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS): « Rapport sur la santé dans le monde 2000: pour un système de santé plus performant » , classait le système de santé français au premier rang dans le monde, et le système canadien, au trentième. Ce résultat est souvent utilisé par les tenants de la privatisation pour démontrer à quel point le système canadien est médiocre comparativement aux régimes à deux vitesses (c.-à-d. qui permettent aux gens d'utiliser des fonds privés pour éviter les files d'attente ou acheter de meilleurs soins) de certains pays. Toutefois, en examinant plus attentivement les deux systèmes, on constate que la France et le Canada affichent des résultats de santé similaires et, de ce fait, le Canada fait meilleure figure pour de nombreux indicateurs importants, comme l'espérance de vie chez les hommes et la mortalité maternelle et infantile . Comme le système de santé n'est pas le seul déterminant de la santé, il faut donc être prudent dans les comparaisons entre les divers systèmes de santé, car l'efficacité et la performance d'un système de santé doit se mesurer par l'état de santé de sa population.
1. Les principales causes des délais d'attente
1.1 Nouvelles technologies et vieillissement de la population
Les nouvelles technologies ont des effets positifs sur le système de santé.
Elles augmentent les possibilités d'interventions, les rendent plus efficaces, moins invasives, plus sécuritaires et surtout permettent d'intervenir à des âges de plus en plus avancés. Elles ont également permis l'émergence des chirurgies d'un jour et ont considérablement diminué les temps d'hospitalisation. Elles ont aussi facilité les soins à domicile permettant ainsi de soigner et maintenir à domicile les patients plutôt que de les placer dans les établissements de longue durée .
Ces nouvelles technologies entraînent aussi des effets négatifs sur le système de santé.
Elles ont l'inconvénient de faire du système de santé un gouffre sans fond où de nouveaux besoins sont continuellement créés. Or, il est notoire de constater que les interventions pour lesquelles il y a actuellement des délais d'attente excessifs sont des interventions qui n'existaient pas il y a 25 ans. Donc l'arrivée des délais d'attente coïncide avec la découverte de ces nouvelles technologies. De plus, ces nouvelles technologies sont très dispendieuses et ajoutent ainsi un poids colossal au fardeau financier du système de santé .
Le vieillissement de la population québécoise est également très préoccupant et participe, en conjonction avec l'arrivée des nouvelles technologies, au phénomène des délais d'attente. En effet, les personnes âgées sont généralement plus vulnérables aux maladies que la moyenne des gens, en raison de leur âge. Donc, le vieillissement de la population entraînera une plus grande consommation de services de santé et un accroissement des dépenses. Selon le rapport Ménard de 2005, du comité de travail sur la pérennité du système de santé et de services sociaux du Québec, les ressources par habitant consacrées aux personnes âgées de 65 ans ou plus sont environ 3.7 fois plus élevées que pour la moyenne des groupes d’âge. Pour les personnes de 85 ans ou plus, c’est 7.7 fois plus par habitant que pour la moyenne de la population. Or, selon le bureau de la statistique du Québec, la pyramide d'âge en 2041 sera inversée, de sorte que la population québécoise sera composée d'un grand nombre de personnes âgées (dont la majorité auront environ 80 ans) .
1.2 Manque de ressources humaines et matérielles
Les délais d'attente auxquels font face les Québécois sont également causés par le manque de ressources humaines. Le nombre de médecins par habitant est plus élevé au Québec que dans le reste du Canada, mais compte tenu que les médecins travaillent en moyenne 10% moins d'heures que leurs homologues canadiens, la disponibilité des médecins au Québec est similaire à celle que l'on retrouve dans le reste du Canada. Ce ratio est en moyenne de 2 médecins par 1000 habitants. En revanche, dans les autres pays de l'OCDE, ce ratio est de 3 médecins par 1000 habitants de sorte que nous avons 30% moins de médecins au Canada que dans les autres pays de l'OCDE . Le nombre total de médecins au Québec est en baisse depuis 1996 . Qui plus est, le Québec, comme plusieurs autres pays industrialisés, est aux prises avec un problème majeur de pénurie de main-d’œuvre infirmière . On peut certainement affirmer que l'une des cause principale de ce manque d'effectif a été la mise à la retraite anticipée des employés du secteur public (dont le personnel hospitalier) en 1997, malgré les dangers soulevés par l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec . Concernant le nombre de médecins, le gouvernement québécois a, en 1995, appliqué des indemnités pour départs volontaires à la retraite et, dès 1997, à réduit de 10% le nombre d'inscriptions dans les écoles de médecine . Concrètement, à l’hôpital Sacré-Cœur de Montréal, cela signifie que chaque nuit où le nombre d’infirmières est insuffisant, les chirurgies cardiaques de la journée doivent être annulées et reportées. Chaque fois que cela se produit, les listes d’attentes deviennent plus longues.
Le manque de ressources matérielles est également une cause importante. Il y a au Canada 30% moins de lits de soins aigus que dans les autres pays de l'OCDE. Bref, le Canada a moins de ressources humaines et matérielles que les autres pays de l'OCDE ce qui entraîne des effets négatifs sur les délais d'attente, notamment pour les chirurgies électives, mais également pour plusieurs autres services, dont l'accès aux services médicaux de première ligne .
1.3 Rationnement des services
L'OMS, en juin 2000, lançait l'idée du rationnement des interventions qu'elle définissait ainsi: « veiller à ce que leurs ressources dont le montant est limité soient affectées à des domaines considérés comme hautement prioritaires » . En plus de limiter la gamme de services aux soins hautement prioritaires, il arrive que l'on ait à limiter le volume des services en vue de répondre à des impératifs budgétaires. En réduisant la disponibilité des services, on entraîne conséquemment une augmentation des délais d'attentes. Ces mesures en vue de limiter le volume des services visent, par exemple, à ne pas remplacer le personnel lors des congés, à restreindre les heures d'ouverture des salles d'opération ou des services diagnostics ou encore à fermer des lits durant certaines périodes. Ce genre de mesures est utilisé dans pratiquement tous les hôpitaux du Québec.
1.4 Déficience des mécanismes de régulation
Les délais d'attente, comme mécanisme de régulation pour les services médicaux spécialisés, ne sont pas règlementés de sorte qu’ils sont actuellement gérés de façon indépendante par chaque département hospitalier et par chaque médecin. Or, si la gestion des délais d'attente était réglementée, on pourrait, d'une part, déterminer le moment où une personne doit être inscrite sur la liste d'attente et le moment où elle doit accéder aux soins dont elle a besoin. D'autre part, redistribuer la charge des patients en attente entre les médecins, les hôpitaux et les régions. Cette absence de règlementation dans la gestion des listes d'attente a au moins quatre conséquences. Elle entraîne une grande hétérogénéité des délais d'attente dans la province entre les médecins, les établissements et les régions. Elle entraîne aussi une grande différence entre le moment où les patients sont inscrits sur les listes d'attente et le moment où ils en sont retirés. Elle entraîne une absence de transparence dans la gestion des délais d'attente. Finalement, elle entraîne une absence d'imputabilité des gestionnaires et des professionnels qui gèrent les listes d'attente .
2. Les conséquences des délais d'attente
2.1 Aggravation de l'état de santé du patient
Les délais d’attente ont pour conséquence de retarder le moment où les soins sont prodigués, de sorte que les patients sont beaucoup plus malades au moment de leur prise en charge par le médecin traitant . Ainsi, un patient dont l’état de santé requérait, au départ, des soins mineurs peut, une fois pris en charge par le médecin traitant, avoir besoin de soins majeurs. Or, les soins majeurs (chirurgie, opération…) sont beaucoup plus coûteux pour le système de santé. Des soins mineurs peuvent donc, en s'aggravant, dégénérer en soins majeurs nécessitant des soins plus spécialisés et plus coûteux.
2.2 Moins de temps consacré à chaque patient
Les délais d'attente exercent sur les gestionnaires et les professionnels de la santé une pression afin de faire plus avec moins. Cela a pour conséquence de réduire le temps consacré par le médecin à chaque patient, entraînant un plus grand risque d'erreur (mauvais diagnostic) et de faute médicale (n'a pas suivi les règles de l'art). Les recherches démontrent que travailler dans des milieux complexes et stressants tels que les hôpitaux, prédispose les professionnels aux erreurs et aux fautes. Cette situation s’aggrave quand le personnel est fatigué et surmené ou quand il n’y a pas assez d’effectifs . Par conséquent, le nombre de poursuites judiciaires augmente ce qui peut entraîner une augmentation des coûts. Cet accroissement du nombre de poursuites entraîne à son tour le phénomène de la médecine défensive (multiplier les diagnostics, les tests en vue de collecter le plus d’information possible en cas de poursuite; ce qui entraîne également une augmentation des coûts) . Cette augmentation du nombre de poursuites n'affecte pas également toutes les personnes de la société. En effet, cette augmentation du nombre de fautes médicales risque d’affecter beaucoup plus les personnes pauvres que les personnes riches. Une personne riche qui subit un préjudice en raison d’une faute médicale a les ressources financières suffisantes pour retenir les services d’un avocat pour défendre ses droits et se faire représenter devant les tribunaux. En revanche, la personne pauvre n’a pas les moyens financiers de le faire et l'aide juridique ne couvre pas les fautes médicales. Les grands perdants sont encore et toujours les pauvres qui ne pourront être compensés pour leur préjudice, à moins de trouver un avocat qui accepte de les représenter à pourcentage. Les pauvres vont donc davantage pâtir des défaillances du système de santé et des fautes médicales ainsi générées.
3. Les solutions: avantages et inconvénients
3.1 Ajout de ressources humaines, matérielles et financières (dont le recours au privé)
L'ajout de ressources financières permettrait d'accroître la production de services et ainsi réduire les délais d'attente. À court terme, cette solution a des effets positifs. Mais n'étant pas une action structurante s'attaquant aux causes à la source des délais d'attente, elle est peu efficace à long terme . Qui plus est, une augmentation des dépenses en santé (en fonction du PIB) ne garanti pas une augmentation de l'espérance de vie des citoyens du pays . Par exemple, le Japon est l'un des pays qui dépense le moins en santé, mais qui possède l'espérance de vie moyenne la plus élevée. En revanche, les États-Unis est le pays qui dépense le plus d'argent en santé (en fonction de son PIB), mais qui possède l'espérance de vie moyenne la plus faible. Tout cela s'explique par le principe de rendements décroissants. Il n'y a donc pas de relation entre la progression des dépenses de santé dans les pays développés et l’amélioration effective de la santé publique. Il est même nuisible de dépenser davantage dans le système de santé alors même que l'on pourrait s'attarder à d'autres déterminants de la santé qui contribuent plus fortement à la réduction de la mortalité dans la population. Suivant le modèle de Dever, les priorités aux États-Unis sont inversées. On pourrait en dire de même au Canada. Son modèle démontre que le déterminant de la santé (le style de vie) qui contribue le plus à la réduction de la mortalité est également celui pour lequel les États-Unis consacrent le moins d’argent. Les déterminants de la santé qui contribuent le plus à la réduction de la mortalité sont (en % et par ordre d’importance) : le style de vie (43%), la biologie humaine (27%), l’environnement (19%) et finalement le système de soins (11%). Or, les dépenses consacrées à chacun de ces déterminants sont : le style de vie (1.5%), la biologie humaine (7.9%), l’environnement (1.6%) et finalement le système de soins (90%) .
L'ajout de ressources matérielles (équipement) et l'ajout de ressources humaines ont également un effet positif sur la production de services . En revanche, l'accroissement de ressources humaines se fait très lentement considérant que la formation d'un médecin prend entre 6 et 12 ans.
Recours au financement privé des soins de santé

Arguments contre le recours au financement privé
Les tenants d'un système de santé privé parallèle (duplicatif) croient que l'introduction du financement privé des soins de santé (par la souscription à des assurances privées duplicatives) permettra de solutionner ou, à tout le moins, de minimiser l'ampleur du problème des listes d'attentes en santé. Or, les listes d'attentes sont engendrées par une offre de service insuffisante face à la demande. Il faut donc accroître l'offre de service si l'on veut amenuiser le problème des listes d'attente. Et pour accroître l'offre de service, il faut augmenter les effectifs médicaux en agissant sur la main d'oeuvre .
Pourtant rien ne nous autorise à croire qu'une augmentation du financement des services médicaux et hospitaliers (par un financement privé) augmentera nos effectifs médicaux. Comme nous le rappelle le Conseil de la santé et du bien-être, une augmentation du financement des services médicaux, que celui-ci soit de source privée ou publique, ne saurait se traduire à court terme par une augmentation de la main-d'oeuvre professionnelle . À défaut de permettre une hausse de main-d'oeuvre, on pourrait penser qu'une augmentation du financement des services médicaux et hospitaliers pourrait entraîner une augmentation de la productivité de la main-d'oeuvre actuellement disponible. Or, la Grande-Bretagne est le parfait contre-exemple. Son expérience nous démontre que la rémunération des médecins a augmenté sans qu'il n'y ait une augmentation significative de l'offre totale de services . Donc le financement privé des soins de santé n'est pas une solution efficace, car elle n'entraîne pas l'augmentation de l'offre de service escomptée permettant de résorber les listes d'attente.
L'introduction du financement privé des soins de santé a été essayé dans quelques pays dont le Royaume-Uni, l'Australie et l'Irlande. L'expérience a démontré que le recours au secteur privé n'a non seulement pas réduit les listes d'attente du secteur public, mais a également conduit à augmenter la pression de la demande de soins sur les services publics . L’introduction de l’assurance privée duplicative entraîne très peu de transfert de demande du secteur public vers le secteur privé . En d'autres termes, l'introduction du financement privé ne permet pas de désengorger le système de santé public contrairement à ce que les tenants de la privatisation tentent de nous faire croire. En effet, il a été démontré, par l'expérience de l'Australie, que les listes d'attente dans le système public de santé ne s'en trouvent pas désengorgées . En fait, les systèmes privés parallèles ne réduisent pas les temps d'attente dans les établissements publics et même au contraire les augmentent . En effet, l'expérience de l'Australie et celle du Royaume-Uni ont montré que lorsque les médecins peuvent pratiquer à la fois dans le secteur privé et dans le secteur public, le temps d'attente n'est pas réduit. Qui plus est, une étude menée au Manitoba sur la chirurgie de la cataracte montre que les temps d'attente des patients utilisant le secteur public sont plus courts s'ils sont opérés par des médecins pratiquant uniquement dans le secteur public que s'ils sont opérés par des médecins pratiquant aussi dans le secteur privé. Donc, la pratique médicale simultanée dans les secteurs public et privé n'est pas une solution efficace pour les personnes qui n'utilisent que les services à financement public . Le Conseil médical du Québec est à propos:
« Or, contrairement à ce que l’on peut croire, il n’y a pas d’évidence que la présence d’un secteur privé permette de diminuer les listes d’attente du secteur public. Un plus grand accès aux soins privés semble même associé à de plus longues « queues » dans le secteur public, particulièrement là où les médecins opèrent dans les deux secteurs, comme au Royaume-Uni » .
Or, non seulement le financement privé des soins de santé n'est pas une solution efficace aux listes d'attente (n'entraîne pas une augmentation de l'offre de service), mais elle est également inefficiente. En effet, elle n'augmente pas l'offre de service, mais augmente les coûts totaux des services de santé . En effet, le financement privé des services de santé entraîne une hausse des dépenses per capita : il faut additionner aux dépenses pour les services publics (taxes et impôts) les dépenses pour les services à financement privé (primes d'assurance). De plus, contrairement à la croyance populaire, le privé ne permet pas de gérer à meilleur coût. De nombreux exemples dans le monde, dont la Suisse et les États-Unis, démontrent une augmentation des coûts totaux des services de santé comme conséquence de l'augmentation du financement privé. On constate dans les faits que l’administration privée des services de santé coûte en général plus cher que l’administration publique, car le financement privé des services de santé augmente les coûts de la gestion des services . Finalement, la tendance des pays européens pour maîtriser les coûts de leur système de soins n'est pas vers une plus grande privatisation. Le Conseil médical du Québec est à propos:
« Bref, la tendance des pays européens pour maîtriser les coûts de leurs systèmes de soins ne s’oriente pas principalement vers une plus grande privatisation, encore moins vers la mise sur pied ou le renforcement d’un système privé parallèle. Ils adoptent des politiques rigoureuses d’encadrement des dépenses et s’efforcent de
favoriser une utilisation optimale des ressources. Par ailleurs, face aux défis futurs (vieillissement de la population, développement technologique .…), plusieurs chercheurs craignent que l’orientation actuelle vers une gestion de type entreprise ne favorise à long terme une plus grande privatisation » .
Les partisans de la privatisation justifie également le recours au privé en alléguant que les dépenses en santé au Québec sont exorbitantes au point où, selon eux, le système de santé n'a plus les moyens de ses ambitions. Or, selon l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS), les coûts en santé sont passés de 30 % à 38 % du budget de l'État entre 1976 et 2006 . Selon une deuxième source, le professeur François Béland, professeur titulaire au département d'administration de la santé de l'Université de Montréal, les dépenses gouvernementales en santé ont très peu varié depuis 30 ans en passant de 30 % à 34% des revenus du gouvernement du Québec . L'essentiel de cette augmentation des coûts a eu lieu durant la dernière décennie. Or, au cours des cinq dernières années, les revenus de l’État ont diminué de près de cinq milliards, suite à des baisses d’impôts. Bref, l’augmentation du pourcentage du budget provincial alloué à la santé s’explique moins par une hausse des coûts en santé (numérateur) que par une baisse des subsides gouvernementaux (dénominateur) . De plus, ce sont les dépenses privées (surtout en médicaments) qui expliquent la plus grande part de la hausse des coûts de santé . De plus, ces dépenses privées au Québec connaissent un taux de croissance supérieur à celui de la moyenne au Canada (et en particulier à celui de l’Ontario) . Par ailleurs, les dépenses en services médicaux et hospitaliers ont diminué en proportion des revenus de 24% en 1975-76 à 22% en 2005-06 . Suivant une autre source, le Conseil de la santé et du bien-être du Québec, les dépenses pour les services médicaux et hospitaliers ont vu leur importance relative (en fonction du PIB) diminuer dans le budget du gouvernement du Québec au cours de la période des années 1993 à 2001 . Donc cette hausse des coûts résulte essentiellement d'une diminution des revenus de l'État couplée à une augmentation du coût et du volume d'utilisation des médicaments . Quoiqu'il en soit, cette hausse des coûts en santé n'est pas aussi vertigineuse que l'on aimerait nous le faire croire.
L'objectif ultime de toute société civile est d'accroître l'état de santé global de sa population . La notion de santé a évoluée avec les années et on parle désormais de santé globale laquelle reconnaît plusieurs déterminants de la santé . Il est généralement reconnu que la pauvreté (revenu et statut social) est le déterminant de la santé le plus important . C'est donc celui qui influence le plus l'état de santé d'une population. En 2000-2002, les hommes québécois les plus défavorisés vivaient en moyenne huit ans de moins que les plus favorisés . Ainsi, plus ont est pauvre, plus on est malade et que plus on est riche, plus on est en santé . Il existe donc une inégalité en matière de santé entre les riches et les pauvres . Et cette inégalité est d'autant plus grande que le fossé ou l'écart entre les riches et les pauvres s'élargit. L'OMS est à propos:
« Même dans les pays les plus développés, les moins riches ont une espérance de vie bien plus courte et sont en moins bonne santé que les plus favorisés. Ces différences non seulement représentent une grande injustice sociale, mais attirent également l’attention du monde scientifique sur certains des facteurs les plus déterminants pour la santé dans les sociétés modernes » .
Selon le rapport récent de l'OCDE: Croissance et inégalités: distribution des revenus et pauvreté dans les pays de l'OCDE (octobre 2008), les taux de pauvreté et d'inégalités des revenus au Canada ont augmenté de 1995 à 2005 au point de dépasser la moyenne des 30 pays membres de l'OCDE. Seuls le Canada et l'Allemagne ont connu une croissance aussi rapide au cours de cette période . Puisque les taux de pauvreté et d'inégalités des revenus au Canada sont en croissance, on peut en déduire que les inégalités en matière de santé, qui en sont le fruit, augmentent également. Or, si l'on désire accroître l'état de santé global de la population, il faut s'attaquer à ce problème d'inégalité en matière de santé. À plus forte raison compte tenu que la pauvreté et ces inégalités sont en croissance. S'il est utopique de croire que nous pouvons annihiler ou éradiquer la pauvreté, il serait, en revanche, souhaitable de la réduire et ainsi d'amenuiser ses effets pernicieux sur la santé.
Or, l'émergence d'un système de santé privé parallèle (duplicatif) ajoute à cette inégalité en matière de santé une inégalité en matière d'accès aux soins de santé . Par conséquent, au lieu de réduire la pauvreté et d'amenuiser ses effets pernicieux sur la santé (inégalités en matière de santé), on aggrave la situation en y ajoutant une inégalité d'accès aux soins de santé. La conséquence inéluctable qui en découlera sera une augmentation des inégalités en matière de santé. En effet, en offrant aux seuls riches la chance de court-circuiter les listes d'attentes du système de santé public afin de se faire soigner en priorité dans le secteur privé, les riches amélioreront leur santé sans que la santé des pauvres ne se soit d'aucune façon améliorée. Paradoxalement, ce sont les plus pauvres qui ont le plus besoin des services de santé . De plus, les personnes suffisamment riches pour souscrire à des assurances privées de santé sont une minorité. Donc, le recours à l'assurance privée favorise les personnes suffisamment riches pour souscrire à une assurance privée de santé (une minorité) sans améliorer d'une façon significative la santé des personnes moins favorisés (une majorité) . Or, cette solution est contre-productive et est à contre-courant de ce qui doit être fait pour améliorer l'état de santé global de la population. En effet, il ne faut pas accroître ces inégalités en matière de santé, mais les aplanir. Autrement, seul l'état de santé d'une minorité sera amélioré. L'OMS est à propos:
« Le but ultime est d'accroître l'espérance de santé et de réduire les écarts dans ce domaine entre pays et groupes de population » .
En permettant aux riches d'avoir accès plus rapidement aux soins de santé, un système de santé privé parallèle véhicule également le message que « la vie d'une personne riche vaut plus que la vie d'une personne pauvre » ce qui, en soi, constitue une régression sociale et une perversion des valeurs canadiennes sans précédent. L'une de ces valeurs est l'équité. L'équité en santé consiste en un système de soins de santé fondé sur le besoin plutôt que sur la capacité de payer . D'ailleurs, le code de déontologie des médecins prescrit à l'article 23:
« que le médecin ne peut refuser d'examiner ou de traiter un patient pour des raisons, notamment de condition sociale » .
Les personnes pauvres, qui sont généralement en moins bonne santé, sont celles qui ont le plus besoin d'un système de santé accessible et efficace . Or, un système de santé privé parallèle ne facilite l'accès aux soins qu'aux riches qui ont les moyens de souscrire à une assurance privée. Comme l'affirme avec justesse la Commission des déterminants sociaux de la santé de l'OMS:
« les soins de santé doivent être considérés comme un bien commun et non comme un produit commercial » .
Les propos du Dr. Arnold S. Relman, professeur émérite à la faculté de médecine de l'Université Harvard et éditeur en chef du « New England Journal of Medecine », sont également fort à propos :
« In short, the U. S. experience has shown that private markets and commercial competition have made things worse, not better, for our health care system. That could have been predicted, because health care is clearly a public concern and a personal right of all citizens. By its very nature, it is fundamentally different from most other good and services distributed in commercial markets. Markets simply are not designed to deal effectively with the delivery of medical care - which is a social function that needs to be addressed in the public sector... I suspect most Canadians understand why health care is special and why it needs to be insured by a public system like the one you now have. I would be surprised if they want the fundamental fairness of their Medicare system to be changed by the introduction of market forces » .
Si l'argent devrait permettre à une personne riche d'avoir une meilleure qualité de vie, elle ne devrait jamais lui permettre d'acheter les soins de santé nécessaires à la préservation de son état de santé et de sa vie. Avoir accès au meilleur état de santé possible est un droit garantit à tous (et non seulement à la classe opulente) par le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (article 12) dont le Canada et le Québec sont signataires. Conformément au paragraphe 1 de l'article 12 du Pacte, les États parties reconnaissent
« le droit qu'a toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mental qu'elle soit capable d'atteindre » .
Or, un système de santé privé parallèle ébranle sérieusement le principe d'égalité de droit en santé en créant un système de santé où « certains sont plus égaux que d'autres » .
Plusieurs experts croient également qu'un système de santé privé parallèle entraînera des effets négatifs sur le système de santé public . Selon eux, l'émergence du secteur privé entraînera une réduction du support populaire à long terme du système de santé public, car les personnes bénéficiant d'une assurance privée ne verront plus l'utilité du régime public. Il y aura donc une perte d'intérêt des mieux nantis à soutenir financièrement le système de santé public par leurs impôts. De plus, la qualité des soins dans le régime public diminuera, parce que les personnes les plus influentes ne seront plus incitées à faire pression pour améliorer le régime. Toutes les personnes qui tireront bénéfices du système de santé privé (les usagers et les professionnels de la santé qui travaillent dans le privé) n'auront plus intérêt à faire pression pour améliorer le système de santé public. Il y aura aussi une réduction des ressources humaines dans le régime public, car plusieurs médecins et autres professionnels de la santé seront tentés de quitter le régime public pour le régime privé dans un esprit de profit . Les assureurs privés refuseront les patients les plus lourds, laissant au régime public les cas les plus graves . La juge Deschamps de la Cour Suprême du Canada affirme dans l'arrêt Chaoulli:
« puisque le régime public s'occupe déjà de tous les cas lourds, je ne vois pas comment la situation pourrait s'aggraver si ce régime était soulagé de la clientèle ayant des problèmes de santé moins graves » .
A priori, on peut, en effet, difficilement voir comment l'arrivée du privé pourrait empirer la situation des cas lourds dans le système de santé public compte tenu que le nombre de cas lourds n'augmenterait pas par l'arrivée du privé. En revanche, si l'on considère l'argument selon lequel certains médecins risquent de passer du public au privé alors cela change complètement la donne. Il y aura alors moins de médecin pour supporter ce fardeau et chaque médecin verra alors sa charge de travail augmenter drastiquement. On voit alors poindre à l'horizon une augmentation de cas de « burn out », de dépression, de surmenage chez les médecins alors même que nous sommes dans une période de grave pénurie de professionnels de la santé. Finalement, dans un régime privé, les médecins auront tendance à provoquer une augmentation des listes d'attente du secteur public pour orienter les patients vers un secteur privé dont ils tireraient profit . Une étude comparative évaluant l’impact du financement privé sur les systèmes de santé du Royaume-Uni, de la Nouvelle-Zélande, de la Hollande, du Canada et de l’Australie, conclut que l’introduction de modes de financement privé a plus de chance de nuire que de soutenir un système de santé financé publiquement . Le Conseil médical du Québec est également à propos:
« Au niveau du financement des services médicalement requis, le Conseil note que toutes les études révèlent que la privatisation, peu importe les modalités adoptées, aggrave les problèmes d’accessibilité et d’équité plutôt que de les corriger et augmente les dépenses totales de santé. Tous les chercheurs s’entendent pour dire que ce sont les systèmes de santé dont le financement des services médicalement requis demeure public et à payeur unique qui réussissent le mieux le difficile équilibre entre les objectifs d’accessibilité, d’équité et de maîtrise des dépenses de santé » .
Bref, la privatisation n'est pas efficace pour désengorger le système de santé public, mais au contraire a le potentiel d'aggraver les délais d'attente. Elle risque également de nuire au système de santé public de plusieurs autres façons déjà susmentionnées.
Malheureusement, les forces qui poussent à la privatisation et qui permettent d'ouvrir les marchés publics à la concurrence sont multiples.
Au niveau international: le consensus de Washington, l'Organisation mondiale du commerce (OMC) et ses Accords, l'Accord de libre échange (ALENA). À propos des Accords commerciaux internationaux, le rapport Romanow souligne:
« que le Canada peut et doit prendre toutes les dispositions nécessaires pour assurer l’avenir de son système de santé et le prémunir contre les éventuels effets des accords commerciaux internationaux et des lois connexes » .
Au niveau national: l'Agence des partenariats public-privé du Québec, le rapport Clair (2001) qui appelait à l'introduction du privé dans la santé, le rapport Ménard (2005), le rapport Castonguay (2008), les consultants auprès du gouvernement (groupe SECOR, KPMG, SEDNA, ROCHE, Price Waterhouse...) l'industrie privée des services de santé (compagnies pharmaceutiques...), les entrepreneurs en services de santé (MD-Plus, Rockland-MD, Groupe Chaoulli, Medecina, laboratoires Biron, SEDNA, Réso-Concorde), les Think tanks (l'Institut économique de Montréal, Groupe canadien pour un consensus en soins de santé, Institut pour le partenariat public-privé, Fraser Institute, CD Howe Institute, Cirano, le World Health Executive Forum...), l'Association médicale canadienne et le Collège des médecins . On doit ajouter à cette longue liste: le Conseil du patronat du Québec, la Fédération des chambres de commerce du Québec et le Conseil québécois de la coopération et de la mutualité .
Selon Damien Contandriopoulos, chercheur adjoint au Département d'administration de la santé et chercheur au Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS) à l'Université de Montréal:
« on se dirige en ligne droite vers une plus grande privatisation du système de santé public. Notre gouvernement est très favorable au privé. Les groupes d'intérêt font l'apologie du secteur privé de manière très structurée. Et la population est insatisfaite. Il est désormais plus facile de faire croire aux citoyens que le recours au privé permettrait d'obtenir des services efficaces » .
Une fois créé, un système de santé privé parallèle permet difficilement un retour en arrière compte tenu du pouvoir que détient alors les compagnies d'assurance. Paul Krugman, lauréat du prix nobel d'économie de 2008 et professeur d'économie à l'Université Princeton, est à propos:
« But the main reason for not proposing single-payer is political fear: reformers believe that private insurers are too powerful to cut out of the loop, and that a single-payer plan would be too easily demonized by business and political propagandists as "big government." These are the same political calculations that led Bill Clinton to reject a single-payer system in 1993, even though his advisers believed that a single-payer system would be the least expensive way to provide universal coverage » .
3.2 Mieux gérer l'attente
Pour mieux gérer, il existe trois types d'interventions.
La première intervention consiste à garantir un temps d'attente maximum. Plusieurs pays de l'OCDE ont eu recours au temps d'attente maximum garanti. Au Québec, depuis 2006, le MSSS a instauré un mécanisme de garantie d'accès assurant au patient de recevoir des services dans des délais préétablis, et ce, pour l’ensemble de l’épisode de soins. Pour une chirurgie élective, il y a un objectif de traitement par l'établissement public d'inscription du patient à l'intérieur d'un délai de 6 mois. Entre 6 et 9 mois d'attente, le patient peut être référé dans un autre établissement public québécois, ou le service peut être acheté à même les fonds publics dans une « clinique spécialisée affiliée ». Et après 9 mois d'attente, le service peut être acheté par le gouvernement dans une clinique privée fonctionnant avec des « médecins non participants au régime public » ou dans un établissement hors Québec . Le MSSS a également proposé deux autres mécanismes pour réduire les délais d'attente: l'ouverture à l'assurance privée duplicative seulement pour trois chirurgies électives (hanche, genou, cataracte lesquels sont également visés par la garantie d'accès) et la création de cliniques spécialisées affiliées .
La deuxième intervention consiste en la gestion centralisée des listes d'attente permettant d'avoir une seule liste de patients pour une même intervention. Il est ainsi plus facile de redistribuer les patients en fonction des disponibilités des médecins et des établissements sur l'ensemble d'un territoire. Cette intervention aura des répercussions sur le droit des patients de choisir leur médecin et l'établissement où ils seront soignés (art.6 LSSSS). Elle aura également des répercussions sur le droit du médecin de choisir ses patients (art.6al.2 LSSSS) et sur l'autonomie des médecins dans la gestion des listes d'attente .
La troisième intervention consiste à élaborer des critères objectifs pour établir l'ordre de priorité de traitement des patients qui sont sur les listes d'attente .
3.3 Mieux organiser et utiliser les ressources
Depuis 2004, le MSSS est engagé dans une réforme visant à assurer un meilleur accès aux services de première ligne et aux soins à domicile, une meilleure coordination et intégration des services et une meilleure répartition des tâches et des responsabilités entre les professionnels. Cette réforme a conduit à fusionner les établissements, à créer les Centres de santé et de services sociaux (CSSS), les groupes de médecines de famille (GMF) et les cliniques-réseau, à développer des Réseaux locaux de services (RLS) et des Réseaux universitaires intégrés de services (RUIS). Cette réforme devrait être en mesure d'apporter des solutions structurantes et durables aux problèmes des délais d'attente excessifs dans le système de santé .

Éric Folot
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