Le bien et le mal

Commission Castonguay

On ne pourra pas accuser Claude Castonguay de manquer de suite dans les idées. Il avait dit d'entrée de jeu qu'il souhaitait favoriser le recours à l'assurance privée et autoriser les médecins à pratiquer à la fois dans les secteurs public et privé. C'est apparemment ce que recommandera le rapport du comité de travail qu'il préside depuis le printemps dernier. On a même réussi à imaginer une forme déguisée de «ticket modérateur».
Il serait sans doute possible de placer certaines balises pour tenir compte de la pénurie de ressources, mais il y a aussi une question de principe. À terme, ces propositions portent en germe une profonde transformation du régime hérité de la Révolution tranquille, pour le meilleur ou pour le pire.
Dans l'immédiat, elles risquent surtout d'occulter les autres recommandations que pourrait formuler le comité afin d'accroître la productivité du système. On aura plutôt droit à une reprise du débat sur les mérites comparés du public et du privé, qui s'apparente souvent au combat entre le bien et le mal.
Invité au colloque médical étudiant du Québec, le 19 janvier dernier, un des deux vice-présidents du comité, Michel Venne, avait pourtant déclaré: «Nous ne recommanderons aucune expansion du rôle du secteur privé dans les services de santé.»
De toute évidence, il y a eu malentendu. Au lendemain de l'allocution de M. Venne, la vice-présidente désignée par l'ADQ, Joanne Marcotte, avait déclaré au Devoir: «Ce qui va sortir du rapport, c'était le programme de l'ADQ en 2002. Je suis très très contente des conclusions du groupe de travail.»
La mixité de la pratique médicale, à la condition que les médecins désireux de développer une pratique consacrent un certain nombre d'heures dans le réseau public, était en effet un élément important de la plateforme adéquiste de 2002, que libéraux et péquistes avaient dénoncé à l'unisson comme une ouverture à la «médecine à deux vitesses».
Il aurait sans doute été préférable que les membres du comité soient unanimes, mais on ne pouvait pas publier un rapport qui aurait donné lieu à des interprétations aussi contradictoires.
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Même si le PQ a toujours défendu le principe du financement exclusivement public des services de santé, on aurait tort d'attribuer la dissidence de M. Venne au seul fait qu'il a été désigné par le PQ. Elle traduit plutôt la profonde division qui persiste sur cette question au sein de la société québécoise, bien au-delà des lignes partisanes.
D'ailleurs, il y a fort à parier que le ministre de la Santé, Philippe Couillard, aurait eu les mêmes réserves. Il n'avait pas caché son irritation quand sa collègue des Finances, Monique Jérôme-Forget, avait profité du discours du budget pour annoncer la création d'un groupe de travail dont le mandat serait non seulement d'explorer de nouvelles sources de financement du système de santé mais également de se pencher sur le rôle du secteur privé.
Contrairement à d'autres, M. Couillard n'avait pas vu dans le jugement Chaoulli une occasion d'ouvrir toutes grandes les portes à la médecine privée, même s'il n'a pas formellement exclu que le recours à l'assurance privée puisse éventuellement être étendu à d'autres types d'interventions que les chirurgies du genou, de la hanche et de la cataracte.
En 2002, le Dr Couillard, alors directeur du service de chirurgie du centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, avait d'ailleurs été un des critiques les plus virulents de la plateforme de l'ADQ. «Ne commettons pas l'erreur d'affaiblir notre système de santé gratuit et universel au profit de l'entreprise privée, qui s'est avérée incapable, partout où on lui en a donné l'occasion, d'offrir des services aussi accessibles et aussi peu coûteux qu'un régime basé sur la taxation universelle», écrivait-il dans un texte publié dans La Presse le 3 octobre 2002.
Déjà, le futur ministre s'opposait farouchement au recours à l'assurance privée. «Le paiement direct et l'assurance partagent un paradoxe confirmé par tous les pays où ces régimes sont disponibles: la population économiquement défavorisée, celle qui a le plus besoin des services, devient le groupe le moins susceptible de recevoir des soins.»
Au bout du compte, il ne croyait pas du tout qu'un système privé parallèle permettrait de réduire les listes d'attente: «Personne n'a jamais pu démontrer un quelconque effet d'une telle solution sur l'accessibilité des soins assurés par le régime public.»
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Le 18 février 2006, c'est dans Le Devoir que M. Couillard exprimait son opposition à la mixité de la pratique médicale. «Aucun pays comparable au nôtre et doté d'un système de santé mixte n'a vu le niveau de ses dépenses publiques ou leur rythme d'augmentation se réduire de façon significative.»
Il est vrai que le ministre a revendiqué le «droit d'évoluer» depuis. Hier, il demeurait toutefois d'avis que la pénurie de ressources médicales dispersées sur un territoire aussi vaste interdisait toujours d'envisager la mixité.
Soit, M. Couillard ne demeurera pas éternellement à la Santé. S'il n'en tenait qu'à lui, il y a même un bon moment qu'il aurait changé de ministère. Même si son successeur ne partageait pas ses réticences, M. Charest aura-t-il vraiment envie de se lancer dans ce débat?
Pauline Marois, qui redécouvre progressivement les «vieux démons» de son parti, trouvera sans doute le moment mal choisi pour étendre la modernisation de la social-démocratie au système de santé.
D'ailleurs, il y a encore loin de la coupe aux lèvres. Mme Jérôme-Forget avait aussi demandé au comité Castonguay d'examiner les modifications qu'il pourrait être nécessaire d'apporter à la loi canadienne sur la santé.
Le secteur privé peut dispenser des services tant que le financement demeure public. Une pratique entièrement privée ou l'imposition d'une forme de ticket modérateur iraient cependant à l'encontre de la loi. Elle est déjà passablement malmenée, direz-vous. Soit, mais il y a quand même des limites.
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mdavid@ledevoir.com


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