Pierre Deschamps
Il ne faudrait toutefois pas s'arrêter à ces causes. On devrait aussi se pencher sur les causes éloignées de la tragédie, soit celles qui ont trait à la culture qui entoure le transport ferroviaire de matières dangereuses si l'on veut non seulement connaître, mais également comprendre ce qui s'est produit.
Le monde n'en est pas à sa première tragédie. Dans un remarquable article intitulé Une culture peut-elle être létale? (Can a Culture be Lethal? Organizational Dynamics, 2004), le professeur Richard O. Mason se penche sur la tragédie des navettes spatiales Challenger et Columbia.
Selon la commission d'enquête mise sur pied à la suite de la tragédie de Columbia, les causes profondes des deux tragédies, par delà les manquements humains ou les défaillances techniques relevés, se trouvaient dans la culture de la NASA, une culture où les dirigeants avaient tendance à faire fi des mises en garde et à faire preuve de complaisance face à des risques clairement identifiés. Certes, les dirigeants de la NASA n'avaient pas l'intention de causer la perte de deux navettes et de quatorze astronautes. Il n'en demeure pas moins que, par leurs actions et inactions s'étendant sur des décennies, ils avaient créé un environnement propice à la survenance de ces tragédies.
Au sein d'une industrie, telle que celle du transport ferroviaire, l'instauration d'une culture de rentabilité au détriment d'une culture de sécurité ne peut qu'amener des tragédies. C'est ce qui explique, en grande partie, la perte des navettes Columbia et Challenger. La rentabilité étant devenue une obsession, voire une exigence de l'État dans les années 1970 et 1980, celle-ci s'est faite au détriment de la sécurité. Tant et aussi longtemps que tout allait bien, nul besoin n'était ressenti de resserrer les contrôles. Au contraire, on pouvait s'autoriser à assouplir les exigences techniques tant et aussi longtemps que l'on ne frappait pas un mur, soit un désastre.
Confrontée à une tragédie telle que celle de la municipalité de Lac-Mégantic, la recherche des causes éloignées est tout aussi importante sinon plus que la recherche des causes immédiates, si l'on veut éviter la répétition d'événements tragiques similaires. Car, comme l'établit la science des systèmes, la chaîne causale peut s'étendre sur une longue période de temps et mettre en cause des éléments complexes et diversifiés, non seulement techniques et humains, mais également socioculturels. Se limiter aux causes techniques et aux facteurs humains et ignorer tous les autres facteurs ne peut conduire qu'à des solutions bancales, inefficaces à long terme.
Se limiter aussi, au terme d'une enquête, aussi minutieuse soit-elle, à des recommandations techniques et à la punition des coupables constituerait une grave erreur, aux dires de la Commission d'enquête sur la tragédie de Columbia, soit celle de penser que l'on aurait résolu LE problème et contribué significativement à éviter la répétition de nouvelles tragédies.
Les autorités en place ont donc tout avantage, en rapport avec la tragédie de la municipalité de Lac-Mégantic, à examiner l'ensemble des pratiques de l'industrie du transport ferroviaire de marchandises dangereuses au Canada. C'est l'investissement qu'il faut faire et le prix qu'il faut payer pour éviter que d'autres victimes innocentes payent de leur vie la négligence, l'arrogance et le lucre de plus puissants qu'elles.